Załącznik nr 4 do SWZ	              Wykaz usług	

.....................................................................
nazwa i adres Wykonawcy
…............................................, dn.  .................2025 r.
     	miejscowość  			data	

ZAMAWIAJĄCY:
„UZDROWISKO ŚWINOUJŚCIE” S.A.
ul. Feliksa Nowowiejskiego 2
72-600 Świnoujście

W związku ze złożoną ofertą oraz w odpowiedzi na wezwanie Zamawiający skierowane w postępowaniu o udzielenie zamówienia na dostawy pn.: „Świadczenie usług pralniczych” znak sprawy : ZP/UŚ/UP/11/2025
Ja/ my niżej podpisany/ podpisani 
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
 działając w imieniu _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum)

Oświadczam/ oświadczamy, że Wykonawca zrealizował/realizuje w okresie ostatnich 3 lat liczonych wstecz od dnia w którym upływa termin składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, następujące usługi:
Lp.	Nazwa zadania	Rodzaj i wartość wykonanych/wykonywanych usług, wskazanie podmiotu na rzecz, którego usługi zostały wykonane 	Czas 
(od m-c/rok - do m-c/rok) oraz miejsce realizacji	Nazwa Wykonawcy**	
1					
2					

** Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.
Wykonawca jest zobowiązany załączyć dowody potwierdzające należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej usług.
Należy podać informacje umożliwiające ocenę spełniania przez wykonawcę warunku udziału w postępowaniu w zakresie zdolności technicznej i zawodowej w odniesieniu do doświadczenia, wskazujące na zakres zrealizowanych usług zgodnie z treścią warunku określonego w pkt 7.1 ppkt 4) lit. a) SWZ.

_________________________________ dnia _______________2025 r.

________________________________
podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy/ów